Inschrijfformulier

Hier kunt u zich on-line inschrijven in onze praktijk.

In de vrije ruimte kunt u aangeven of u wilt worden ingeschreven in de praktijk van dokter Grote of die van dokter Smits. De praktijk van dokter Lemckert is in principe gesloten voor nieuwe inschrijvingen.  Het kan zijn dat we nog vragen hebben over uw inschrijving, bijvoorbeeld als u te ver van de praktijk vandaan woont. De assistente zal in dat geval contact met u opnemen.

Er wordt in ieder geval contact met u opgenomen of uw inschrijving geaccepteerd is. U kunt dan ook opgeven of u prijs stelt op een kennismakingsgesprek.

Voor nieuwe patiënten is de volgende informatie in het bijzonder van belang:

privacyreglement gegevens electronisch patienten dossier

informatie huisartsenpost Zoetermeer (HAP)

informatie Mijn Gezondheid.net (MGN)


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.

smits&lemckert